Επιγονατιδομηριαίος πόνος

Είναι ένας συχνός τραυματισμός που αντιμετωπίζεται από φυσικοθεραπευτές. Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πόνο στην πρόσθια περιοχή του γόνατος που προκαλείται από παρεκλίνουσες κινήσεις της επιγονατίδας στη μηριαία τροχιλία και οφείλεται σε ανατομικές και μηχανικές άλλαγές. Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος συνήθως καλείται από τους ειδικούς και ως “runner’s knee”. Δεν έχει πάρει τυχαία αυτήν την ονομασία εφόσον παρατηρείται σε μεγάλο ποσοστό στους δρομείς μεγάλων αποστάσεων. Συγκεκριμένα, το 32% των αθλητών δρόμων παραπονούνται για επιγονατιδομηριαίο πόνο. Το ίδιο σύνδρομο έχει παρατηρηθει αρκετές φορές και σε αθλητές ποδηλασίας καθώς επίσης και σε στρατιώτες (2).

Είναι ένας συχνός τραυματισμός που αντιμετωπίζεται από φυσικοθεραπευτές (3). Υπολογίζεται ότι το 20-40% όλων των τραυματισμών στο γόνατο προέρχεται από επιγονατιδομηριαίο πόνο (4,5). Επίσης επιδημιολογικές μελέτες φανερώνουν ότι το 70% των ατόμων με επιγονατιδομηριαίο πόνο είναι ηλικίας 16-25 ετών ενώ ταυτόχρονα φαίνεται ότι είναι πιο συνηθισμένο φαινόμενο στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άντρες με αναλογία 4:1 (6).

Η αιτιλογία του επιγονατιδομηριαίου πόνου είναι πολυπαραγοντική:

1. Υπέρχηση (Overuse syndrome)

Η επαναλλαμβανόμενη κάμψη του γόνατος ή οι ασκήσεις που προκαλούν μεγάλα φορτία στα γόνατα όπως πχ οι προβολές, τα άλματα ή γενικότερα οι πλειομετρικές ασκήσεις μπορούν να ερεθίσουν την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Η υπερδιάταση των τενόντιων στοιχείων μπορεί επίσης να προκαλέσει πόνο στο γόνατο του δρομέα.

2.Τραυματισμός από άμεση πλήξη

Μια πτώση ή χτύπημα μπορεί να επιφέρει πόνο στο γόνατο του ασκούμενου.

3.Κακή ευθυγράμμιση (“malalignment”)

Εάν κάποιο από τα οστά της άρθρωσης του γόνατος (μηριαίο οστό, κνήμη ή επιγονατίδα) είναι σε στροφή ή λίγο έξω από την σωστή θέση τους -ή μη ευθυγραμμισμένα- (ραιβογονία και βλαισογονία) τότε δεν θα γίνεται ομοιμορφη κατανομή των φορτίων και κατά συνέπεια τα γόνατα και άλλες αρθρώσεις του σώματος να υποβάλονται σε μεγάλες καταπονήσεις. Μερικές φορές η ίδια η επιγονατίδα μπορεί να παρουσιάζει μια χαλαρότητα ή να βρίσκεται ελαφρώς εκτός θέσης.

4. Προβλήματα με τους άκρους πόδες

O επιγονατιδομηριαίος πόνος μπορεί να δημιουργηθεί από: α) υπερκινητικότητα των αρθρώσεων (“hypermobility’’) τόσο του γόνατος όσο και της ποδοκνημικής. Η υπερκινητική άρθρωση είναι η άρθρωση η οποία αποτελείται από χαλαρούς συνδέσμους και έχει μεγαλύτερo εύρος τροχιάς από το φυσιολογικό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, οι κολλαγόνες ίνες να είναι σε υπερδιάταση και να μην μπορούν να παράγουν έργο και να στηρίξουν επαρκώς την άρθρωση. Το υπερκινητικό σύνδρομο είναι κληρονομικό και θα αναλυθεί περισσότερο σε άλλο άρθρο του sportbody.gr. β) κοιλοποδία (ψηλή ποδική καμάρα) γ) πλατυποδία (πτώση ποδικής καμάρας) δ) υπτιασμός ποδοκνημικής ε) πρηνισμός ποδοκνημικής

5. Αδύναμοι,βραχυμένοι μύες και μυϊκές ανισορροπίες

Η επιγονατιδομηριαία άρθρωση είναι μια από τις αρθρώσεις που δέχεται πολλές φορτίσεις. Αν αναλογιστούμε ότι οι φορτίσεις στο γόνατο κατά την ανάβαση των σκαλοπατιών είναι 3,3% του σωματικού βάρους, κατά τα καθίσματα 7,6% του σωματικού βάρους και κατά τα άλματα 20% του σωματικού βάρους, τότε γίνεται κατανοητό ότι θα πρέπει να υπάρχει ένα ισχυρό μυϊκό σύστημα που να προστατεύει την άρθρωση.

Η μυϊκή αδυναμία του έσω πλατύ μηριαίου και των προσαγωγών μυών οδηγεί σε βλαισότητα του γόνατος και κατά συνέπεια σε αστάθεια της άρθρωσης και στο γόνατο. Μια μείωση της τάσης του έσω πλατύ μύ κατά 40% έχει ως αποτέλεσμα την μετατόπιση κατά 4,2 mm της επιγονατίδας προς τα έσω (7). Έχει παρατηρηθεί μειωμένη ΕΜG δραστηριοτητα του έσω πλατύ μύ σε άτομα με επιγονατιδομηριαίο πόνο (8). Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες φυσιολογικών ατόμων απέδειξαν ότι η σχέση έσω πλατύ με έξω πλατύ πρέπει να είναι 1:1. Αν δεν υπάρχει η μυϊκή ισορροπία του έσω και έξω πλατύ μηριαίου μυ τότε αρκετές φορές προκαλείται επιγονατιδομηριαίος πόνος (9,10). Έπίσης, η μυϊκή αδυναμία των μυών του ισχίου οδηγεί σε επιγονατιδομηριαίο σύνδρομο. Συγκεκριμένα έχει παρατηρηθεί 26% και 36% μικρότερη δύναμη των απαγωγέων και έξω στροφέων του ισχίου αντίστοιχα σε γυναίκες δρομείς που είχαν επιγονατιδομηριαίο πόνο (11, 12).

Η βράχυνση της λαγονοκνημιαίας ταινίας σχετίζεται άμεσα με τον επιγονατιδομηριαίο πόνο. Η γωνία Q σχηματίζεται από την τομή της γραμμής έλξης του τετρακεφάλου μύ και της ευθείας που ενώνει το κέντρο της επιγονατίδας με το κνημιαίο κύρτωμα. Η φυσιολογική γωνία Q στους άνδρες είναι >10+/-5° και στις γυναίκες >15+/-5° Μια γωνία Q μελύτερη από 13° μπορεί να αυξήσει την ένταση στον τετρακέφαλο μηριαίο μύ και αυτός με τη σειρά του μετατοπίσει την επιγονατίδα από τη φυσιολογική του θέση. Αν η λαγονοκνημιαία ταινία είναι σφιχτή μπορεί να συμβεί υπερβολική τροχιά προς τα έξω ή έξω στροφή της επιγονατίδας. Σε μια μελέτη που έγινε σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων, το 67% εξ αυτών με επιγονατιδομηριαίο πόνο είχαν βραχυμένη (σφιχτή) την λαγονοκνημιαία ταινία (13,14).

Επίσης, οι βραχύνσεις στον γαστοκνήμιο και στον υποκνημίδιο μυ οδηγούν σε μείωση του του εύρους της ραχιαίας κάμψης και σε ύστερα σε υπερβολικό πρηνισμό στην υπαστραγαλική άρθρωση και έσω στροφή στη κνήμη με αποτέλεσμα να μεγαλώνει η γωνία Q όπου αυξάνονται οι φορτίσεις στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση (15).

Επίσης η βράχυνση των οπίσθιων μηριαίων μυών των ασκόυμενων σχετίζεται άμεσα με πόνο στον επιγονατιδομηριαίο τένοντα (16,17). Σε μια δραστηριότητα όπου υπάρχουν μεγάλα φορτία, όπως πχ το τρέξιμο ή το άλμα, οι βραχυμένοι οπίσθιοι μηριαίοι θα ενεργοποιούνται πιο γήγορα σε σύγκριση με τον τετρακέφαλο μηριαίο μύ και έτσι θα παράγονται ανισομερή ελκτικές δυνάμεις στο γόνατο. Αυτό ύστερα απο μικρό χρονικό διάστημα θα προκαλέσει βλάβη στο χονδρο και θα οδηγήσει σε επιγονατιδομηριαίο πόνο.

6. Ανώμαλο έδαφος και αλλαγές κατέυθυνσης

Το τρέξιμο σε ανώμαλο δρόμο ή σε άσφαλτο ενδεχομένως οδηγήσουν σε πόνο στο γόνατο και στην ποδοκνημική. Επειδή αυτές οι επιφάνειες είναι ανελαστικές και απότομες αυξάνουν την ένταση και τους κραδασμούς στα γόνατα και στη ποδοκνημική η οποία θα πρέπει διαρκώς να διατηρεί την άρθρωση σε μια μηχανική ισορροπία. Προτείνεται λοιπόν να γίνεται προοδευτική επιβάρυνση στις αρθρώσεις όσον αφορά την σκληροτητα του εδάφους (μαλακή-γρασίδι ή άμμος, μέτρια -ταρτάν ή διαδρομος, σκληρή- τσιμέντο ή άσφαλτος), τη διάρκεια της προπόνησης (αρχικά 20-30 min, ύστερα 30-40 min κτλ), συχνότητα της προπόνησης (αρχικά 1-2 φορές/εβδομάδες), ένταση της πρόνησης.

7. Τεχνική τρεξίματος

Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι η μηχανική του ισχίου παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του επιγονατιδομηριαίου συνδρόμου. Συγκεκριμένα έχει παρατηρηθεί ότι η βελτίωση της δύναμης των προσαγωγών του ισχίου, η μείωση της ετέροπλευρη πτώσης της πυέλου και η αύξηση της δύναμης της έσω στροφής του ισχίου (ελάσσων & μέσος γλουτιαίος, ΤΠΠ, ημιτενοντώδης και ημιμενώδης) μείωσαν το πόνο στο γόνατο σε γυναίκες δρομείς (18) Επίσης το μήκος του διακελισμού (το οποίο εξαρτάται σημαντικά από την ελαστικότητα του λαγονοψοϊτη), η κλίση της κεφαλής και του κορμού, η δράση των χερίων, η τοποθέτηση του πέλματος είναι κάποια επιπλέον χαρακτηριστικά που θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν για την βελτίωση της επίδοσης και την πρόληψη των τραυματισμών. Ο προσωπικός σας γυμναστής ή το moov μπορούν να σας οδηγήσουν τις κατάλληλες οδηγίες.

Το θεραπευτικό πρόγραμμα θα πρέπει να περιελαμβανει:

Παγοθεραπεία, αντιφλεγμονώδη και ξεκούραση τα οποία θα σας τα συστήσει ο ορθοπεδικός σας ανάλογα με την ένταση του πόνου και το μέγεθος του τραυματισμού.

Ασκήσεις ενδυνάμωσης. Iσομετρικές και ισοτονικές ασκήσεις (ανοιχτής και κλειστής κινητικής αλυσίδας (8-12εβδ. x 5 φορές/εβδ. X 20-45 λεπτά (19)). O έσω πλατύς μύς είναι βασικός στεθεροποιός μύς και η ενδυνάμωσή του χρήζει ιδιαίτερης σημασίας.

Ασκήσεις ευλιγισίας. Διατάσεις στους βραχυμένους μύες (3-5 σετx 30sec)

Ασκήσεις ισοροπίας. Ασκήσεις αύξησης της λειτουργικότητας

Περίδεση.Η περίδεση μείωσε σημαντικά τον πόνο και συνέβαλλε στην αύξηση της δύναμης και λειτουργικότητας σε ατομα με επιγονατιδομηριαίο σύνδρομο (20,21). O συνδιασμός περίδεσης και άσκησης προσεφερε πιο σημαντικά αποτελέσματα όσον αφορα τη μείωση πόνου, τη λειτουργικότητα και ενίσχυση του έσω πλατύ σε σχεση με την εφαρμογη περίδεσης μόνο (22).

Ορθωτικά και υποδήματα.Τα κατάλληλα ορθωτικά παρείχαν μείωση του επιγονατιδομηριαίου πόνου (50-67%) και αύξηση της λειτουργικότητας(23,24). Επιπλεον, τα σωστά υποδήματα και πάτοι βελτίωσαν την κινηματική των κάτω άκρων και μείωσαν τον πρηνισμό του κάτω άκρου.

Συμπεράσματικά το επιγονατιδομηριαίο σύνδρομο είναι ένας από τους πιο δύσκολους τραυματισμούς, που μπορεί να ταλαιπωρήσει οποιοδήποτε άτομο (μικρή “προτίμηση” στις νεαρές κοπέλες). Είναι ένα σύνδρομο το οποίο αν δεν προσεχθεί και αντιμετωπισθεί γίνεται χρόνιο. Ο αθλούμενος θα πρέπει να απευθυνθεί σε έναν ειδικό του χώρου για να του δώσει τη σωστή καθοδήγηση.

Γιώργος Γλούμης MSc.
Καθηγητής Φυσικής Αγωγής & Αθλητισμού
& Personal Trainer

Βιβλιογραφία

1. Green ST. Patellofermoral syndrome.Journal of Bodywork and Movement Therapies 2005; 9:15-26.

2. Nimon G, Murray D., Sandow, M., Goodfellow J. Natural History of Anterior Knee Pain: A 14- to 20-Year Follow-up of Nonoperative Management. Journal of Pediatric Orthopaedics 1998; 18(1): 118-122

3. Lun VM, Wiley JP, Meeuwisse WH, Yanagawa TL. Effectiveness of Patellar Bracing for Treatment of Patellofemoral Pain Syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine 2005; 15(4): 235-240.

4. Fredericson M., Cookingham C., Chaudhari A., Dowdell B., Oestreicher N., Sahrmann S. Hip Abductor Weakness in Distance Runners with Iliotibial Band SyndromeClinical Journal of Sport Medicine 2000; 10(3):169-175.

5. Natri A., Kannus P., Järvinen M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up study. Medicine & Science in Sports & Exercise 1998; 30(11):1572-1577.

6. McConnell J. Management of patefemoral ploblems. Manual Therapy 1996; 1(2):60-66.

7. Goh JC., Lee PY., Bose K. A cadaver study of the function of the oblique part of vastus medialisBritish Editorial Society of Bone and Joint Surgery 1995; 7:2

8. Powers CM. Rehabilitation of Patellofemoral Joint Disorders: A Critical Review Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1998; 28(5):345–354

9. Sheehy P.Burdett R. Irrgang J.,VanSwearingen J. An Electromyographic Study of Vastus Medialis Oblique and Vastus Lateralis Activity While Ascending and Descending Steps.Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1998; 27(6):423–429.

10. Boling M., Padua D. Troy Blackburn J.,Petschauer M., and Hirth C. Hip Adduction Does not Affect VMO EMG Amplitude or VMO:VL Ratios Duringa Dynamic Squat Exercise. Journal of Sport Rehabilitation, 2006; 15:195-205.

11. Ireland ML.,Willson JD., . Ballantyne BT, PT, Davis IM. Hip Strength in Females With and Without Patellofemoral PainJournal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2003; 33(11):671–676.

12. Robinson RL, Nee RJ. Analysis of hip strength in females seeking physical therapy treatment for unilateral patellofemoral pain syndrome.J Orthop Sports Phys Ther. 2007 May;37(5):232-8.

13. Puniello MS. Iliotibial band tightness and medial patellar glide in patients with patellofemoral dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther. 1993; 17(3):144-8.

14. Herrington L., Payton C. Effects of Corrective Taping of the Patella on Patients with Patellofemoral Pain. Physiotherapy 1997;83:11

15. Baker MM., Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome in the female athlete. Clinics in sports medicine, 2000; 19(2):315–32.

16. White L., Dolphin D., Dixon J. Hamstring length in patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy 2009; 95 24–28.

17. Piva SR., Goodnite EA., Clilds JD. Strength Around the Hip and Flexibility of Soft Tissues in Individuals With and Without Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2005;35:793-801.

18. Noehren Β., Scholz J., Davis I.The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome.Br J Sports Med 2010; 55:19-23

19.Erik Witvrouw, Roeland Lysens, Johan Bellemans, Koen Peers and Guy Vanderstraeten Open Versus Closed Kinetic Chain Exercises for Patellofemoral Pain: A Prospective, Randomized Study Am J Sports Med 2000 28: 687.

20.Salsich GB., Brechter JH,Farwell D., Powers CM.The Effects of Patellar Taping on Knee Kinetics, Kinematics, and Vastus Lateralis Muscle Activity During Stair Ambulation in Individuals With Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2002;32(1):3–10.

21.Herrington L. The effect of patellar taping on quadriceps peak torque and perceived pain: a preliminary study. Physical Therapy in Sport 2001;2, (1): 23-28.

22.Whittingham M. Shea Palmer, PhD2 Fiona Macmillan, PhD Effects of Taping on Pain and Function in Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2004; 34(9):504–510.

23. Collins et al. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a1735. 24.Sutlive TZ., Mitchell SD., Maxfield SN., McLean CL., Neumann JC., Swiecki CR. Identification of Individuals With Patellofemoral Pain Whose Symptoms Improved After a Combined Program of Foot Orthosis Use and Modified Activity: A Preliminary Investigation. Physical Therapy 2004; 84(1):49-61.